Желание помочь, умноженное на технологии

Интервьюер: Добрый день. Сегодня у нас в гостях Виктор Станиславович Суряхин, врач анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук, руководитель службы реанимации городской клинической больницы имени Буянова, обладатель статуса «Московский врач» и признанный эксперт по целенаправленному регулированию температуры.

Суряхин В. С.: Добрый день, дорогие друзья, очень приятно, что меня так полно и обширно представили. Я действительно руковожу службой анестезиологии-реанимации в больнице имени Валентина Михайловича Буянова. Это большое лечебное подразделение департамента здравоохранения города Москвы, в составе которого много клинических отделений, в том числе подразделений, которые занимаются контролем температуры. Это 5 реанимационных отделений общей штатной развёрнутости 64 койки, но, как правило, мы на 64 койки не работаем. Максимально мы загружались на 120 коек, то есть практически стопроцентный перегруз. И, несмотря на всё это, нам удаётся оказывать помощь различным категориям больных: с нейротравмой, с нарушением мозгового кровообращения, с различными хирургическими состояниями. Это общие реанимационные больные, кардиобольные, то есть обширный пул пациентов, которые поступают по скорой помощи, и в их лечении не последнюю роль играет именно контроль температурного баланса как одна из методик сопровождения пациента, в том числе и общая гипотермия.

Виктор Станиславович, расскажите, как давно и в каких клинических ситуациях вы используете гипотермию?

В моей жизни гипотермия появилась в 2013 году, когда мне удалось её руками потрогать. Это аппаратная гипотермия, с обратной связью. Скажу, почему важна обратная связь. До этого мы располагали такими возможностями, как холодные простыли с вентиляторами, лёд, снег с улицы, но это, естественно, неконтролируемый процесс, который, к сожалению, мало давал позитивных результатов. В 2013 году на оснащение реанимационных отделений в нашей больнице пришли американские аппараты Arctic Sun, и с этого момента мы начали вплотную работать с методикой. Ситуации были различные: внутричерепная гипертензия, отёк головного мозга, пациенты после остановок сердца внутри стационара и на догоспитальном этапе, внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния, тяжёлые эпистатусы. И ещё момент – не все коллеги тут с нами согласны – мы выступали за контроль температуры септических больных. Объясню, почему не согласны. Считается, что температурная реакция организма – это защитная реакция. И если мы говорим про температуру выше 38,5С°, то это уже патологическая лихорадка. Несмотря на то, что это одно из звеньев иммуногенеза, повреждённый организм зачастую плохо воспринимает лихорадку, а пациент с черепно-мозговой патологией воспринимает лихорадку ещё хуже. Поэтому септических больных мы подвергали термостабилизации, переводили в нормотермию и получали замечательные результаты.

Что мотивировало вас начать применять этот метод?

Мы всегда пытаемся найти дополнительную методику, которая позволит максимально эффективно оказать помощь. К примеру, есть пошаговый протокол борьбы с внутричерепной гипертензией, в который включена и общая гипотермия. И зачастую, когда не справляются традиционные методы, мы подвергали таких больных гипотермии, и это давало хорошие результаты. Надо сказать, что от пациента, который доставлен в крайне тяжёлом состоянии, в коме 5 баллов по Глазго, ожидать хорошего клинического результата не очень правильно. Тем не менее, когда мы справлялись с внутричерепной гипертензией, и пациент выходил на какой-то уровень бодрствования, это была заслуга и общей гипотермии. И мы всегда говорим, что физиологические механизмы важны для понимания того, что мы пытаемся сделать с больным. У нас есть температура сердцевины и температура периферии оболочки. Мы понимаем, что любой деструктивный процесс идёт с повышением температуры. Объём метаболизма у человеческого организма в обычных условиях один, а при экстраординарных состояниях, таких как травма, инсульт, он увеличивается многократно. Повышение температуры тела на 1 градус ведёт к увеличению общего метаболизма на 14-33%. И это колоссальные цифры. Стандартный основной обмен – 2000-2500 килокалорий, а при температуре 38, 39, 40 градусов он становится таким, что человек сгорает за часы, а мы хотим ему всё-таки помочь. И чтобы минимизировать эти энергетические потребности, мы используем различные методики, в том числе и общую гипотермию.

Повышение температуры тела на 1 градус ведёт к увеличению общего метаболизма на 14-33%. Чтобы минимизировать эти энергетические потребности, мы используем различные методики, в том числе и общую гипотермию.

Расскажите, как как происходило внедрение метода в далёком 2013?

С 2013 года мы, естественно, обсуждали метод с нашими старшими товарищами. Это Андрей Валерьевич Бутров и Евгений Александрович Евдокимов. Мы также обращались к публикациям различных отечественных апологетов гипотермии, в частности Дарбиняна. По сути, основоположником гипотермической медицины является академик Мешалкин, который в своё время в Новосибирске оперировал на остановленном сердце в условиях глубокой гипотермии. Меня до глубины души потряс тот случай, когда на стоящем сердце академик оперировал более 28 минут с хорошим результатом, и пациента запустили. Когнитивный дефицит, по сравнению с тем, что сделал академик, был ничтожен. И вот это потрясение заложило во мне желание заниматься данной технологией.

Как вы считаете, насколько востребован метод в современной анестезиологии-реаниматологии и насколько он распространён сегодня?

Я скажу, наверное, так: метод востребован безумно по той причине, что технология работающая, она помогает нам оказывать помощь, но, к сожалению, её распространённость ограничивается наличием аппаратов. Мне удалось попробовать различные методики, начиная от инвазивной внутрисосудистой гипотермии, оканчивая аппликационными методиками кожной гипотермии. У каждого вмешательства есть свои показания, свои плюсы и минусы, но то, что методика позволяет действительно оказывать помощь и бороться с очень тяжёлыми, грозными осложнениями – это однозначно.

Как отбираются пациенты на процедуру? И существуют ли сегодня унифицированные критерии отбора по разным показателям?

Если обращаться к неонатологии, там есть клинические и методические рекомендации, протоколы, где всё чётко прописано. С взрослыми пациентами по-другому: во всех клинических рекомендациях гипотермия стоит либо как мнение эксперта, либо как вспомогательная методика, и очень бы хотелось бы как-то эту историю переломить. Все международные исследования разнородны, они не выявляют единых показаний к проведению аппаратной термостабилизации. Но есть кома, которая сопровождается лихорадочной реакцией, есть постреанимационный период, есть пациенты с различными внутричерепными кровоизлияниями, с массивными ишемическими инфарктами – эти случаи однозначно требуют термостабилизации. Наверное, мы стремимся к тому, чтобы всё возвести в протокол и сформировать клинические рекомендации. Это было бы действительно идеально по той причине, что многие доктора хотели бы использовать данную методику, но, к сожалению, не всегда понимают, когда и что с этим делать. И я надеюсь, что новое течение, я бы даже сказал, целое движение в области контроля температуры, позволит сформировать клинические рекомендации, отечественные протоколы и дать необходимый толчок для полноценного использования методики. А методика выигрышная, прогрессивная, и она требует и применения, и дальнейшего изучения.

Терминологическая система в области контроля температуры находится в процессе формирования. В отсутствии общепринятого названия методики употребляются следующие варианты: целенаправленное регулирование температуры (ЦРТ), целенаправленное управление температурой (ЦУТ), гипотермия, термобаланс и другие. За рубежом на данный момент принят термин target temperature management (ТТМ).

Вы уже видели много разных аппаратов, и сейчас у вас на апробации находится терморегулирующий аппарат отечественного производства «Гипотерм». Могли бы вы оставить небольшой комментарий, как показало себя оборудование в реальных условиях?

Мне оно понравилось, даже скажу, почему: простота использования – это раз, расходник многоразовый – это два. Можно использовать один аппарат для двух пациентов одновременно, можно проводить и кранеоцеребральную, и общую гипотермию, а также применять сочетание. Время наступления целевой температуры на этом аппарате достигается быстрее. Ввиду того, что хладогент циркулирует по манжете, по матрасу, можно задавать достаточно низкие температуры. Это существенно ускоряет вхождение в индукцию гипотермии. В заграничных аппликационных аппаратах, таких как как Arctic Sun и Blanketrol, зачастую я не мог зайти в целевую температуру 4 часа, а это весьма некомфортно, когда ситуация, в частности, с церебральным пациентом, может ухудшаться и развиваться поминутно.

Как вы считаете, что принципиально изменится в структуре медицинской помощи, если каждая клиника, каждое отделение реанимации будет оснащено подобным оборудованием?

Я всегда говорю про два момента. Первый – это желание доктора помочь, a второй – технологические возможности. Лёд, мокрые простыни, снег – это желание помочь. Если оно останется и будет умножено на технологии, я думаю, это только позитивно повлияет на оказание помощи пациентам, в частности тем, кому можно применять гипотермию: пациентам с черепно-мозговой травмой, с инсультом. Контроль термобаланса это важная составляющая лечения. Если мы говорим, что надо бороться за мозг с самого момента поступления пациента, и при этом будем пренебрегать температурой, то в конечном счёте мы «сварим» мозг и ничего хорошего не получим, а для нас важен не только выход пациента за двери реанимации, но и то, чтобы он вышел на своих ногах, вернулся на работу и никак когнитивно не пострадал.

Вы ещё раз меня убедили в том, что медицина – это все-таки про человека, про личность врача, а технологии могут только помочь. 27 февраля вы участвовали с докладом в конференции «Целенаправленное регулирование температуры температурного баланса у пациентов при критических состояниях». Это первое крупное профильное мероприятие, посвящённое вопросам гипотермии. Каких результатов вы от него ожидаете?

Когда открывается такая конференция и собираются единомышленники, мы ждём, что к этой методике будет привлечено большое внимание, и она станет широко применяться. Это позволит нам говорить со многими коллегами на одном языке. Приведу пример. По-моему, в позапрошлом году в Санкт-Петербурге произошла катастрофа – на девушку упала сосулька, разбила голову, и пострадавшей применяли аппаратную гипотермию. Там была инвазивная методика, но ввиду того, что коллеги с этой методикой столкнулись впервые, постоянно были телефонные созвоны, мы консультировались. Пациентка поправилась. Она пережила тот отёк мозга, ту критическую ситуацию, и это очень приятно. А если бы методика была популярна и использовалась постоянно, такие вопросы возникали бы реже, а помощь оказывалась чаще, больше и лучше.

Виктор Станиславович, спасибо за сегодняшний разговор. Я сейчас хотел бы обратиться к нашим коллегам, к врачам анестезиологам-реаниматологам, которые или уже практикуют, или планируют внедрение методики ТТМ в свою практику. У нас, действительно, уже формируется сообщество, формируется движение, и я предлагаю всем заинтересовавшимся оставаться на связи. И будем надеяться, что Виктор Станиславович продолжит вносить свой вклад в рамках наших грядущих мероприятий, конференций, докладов, круглых столов и мастер классов. Спасибо, Виктор Станиславович.

Спасибо вам.