Целенаправленное регулирование температуры у пациента с геморрагическим инсультом.

У пациентов в первые 72 часа после возникновения первых неврологических признаков мозговой катастрофы в более 60% случаев происходит изменение внутренней уставки температуры, что приводит к некупированной лихорадке [1]. Продолжительность злокачественной гипертермии связана с исходом и является независимым прогностическим фактором [1]. В свою очередь, подъем базальной температуры также может указывать на увеличение объема внутримозговой гематомы и дислокации головного мозга [2]. Серия исследований указывает на возможность проведения целенаправленного управления температурой тела пациента не только для купирования лихорадки центрального генеза, но и быстрого без хирургического уменьшения объема гематомы [3].

Цель: демонстрация клинического случая – проведение целенаправленного регулирования температуры тела и физической реабилитации пациента с геморрагическим инсультом.

Клинический случай:

Пациент М., мужчина 54 лет с клиническим диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу с прорывом крови в желудочковую систему, госпитализирован в стационар.

На момент поступления: уровень сознания кома I, шкала Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) – 6 баллов (E-0,M-3, B-2, R-2), общее состояние тяжелое; температура тела 38,8˚C. Гипертермия не поддавалась коррекции антипиретическими препаратами.
На догоспитальном этапе было проведено протезирование дыхательных путей и пациент был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме SIMV-PC с параметрами: FiO2 – 50%; частота дыхательных движений (f) – 14 в минуту, Pinsp – 23 cmH2O; PEEP – 6 cmH2O; уровень насыщения крови кислородом (SpO2) – 98%, систолическое артериальное давление (САД) – 180 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) – 98 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – 81 уд./мин.

В неврологическом статусе (на момент осмотра врачом-неврологом в приемном отделении): тотальная афазия, правосторонняя гомонимная гемианопсия; правосторонняя гемиплегия, правостороннее гемиигнорирование, NIHSS – 24 балла. По шкале спастичности Ашфорт в левых конечностях: -1 балл. Модифицированная шкала Рэнкина (МШР) – 5 баллов. Индекс мобильности Ривермид – 0 баллов.

По данным компьютерной томографии головного мозга, выявлена внутримозговая гематома (ВМГ) в проекции таламуса (50 см3) с прорывом крови в III желудочек с минимальным перифокальным отеком-ишемией; внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) (6,3см3). При КТ-ангиографии патологии не выявлено.

С учетом объема и локализации ВМГ, и как следствие угнетением уровня сознания, было принято решение о проведении сеанса ЦРТ, с помощью аппликационного метода при использовании аппарата «Гипотерм» ZLJ-2000I («Торговый Дом МедМос», РФ).

Для обеспечения адекватного контроля температуры тела (Тт) и профилактики дрожи, а также снижения энергопотребности головного мозга, пациенту проводили седацию базовым препаратом раствора Пропофола – 50 мкг/кг/мин с оценкой по мониторингу биспектрального индекса (BIS). Целевым уровнем был определен BIS – 35-40. С целью достижения миоплегии использовали базисный препарат: раствор Рокурония – 6 мкг/кг/мин, с оценкой уровня миорелаксации по монитору периферической нервной стимуляции (TOF). Термопару устанавливали в назофарингеальную область с целью контроля температуры тела. Заданная целевая Тт – 34°С была достигнута в течении 4-х часов от начала сеанса ЦРТ. Базовая терапия состояла из: инфузии раствора хлорида калия 4% - 0,2 ммоль/кг/час, раствора глюкозы 10% - 1500,0 мл/сут.
На 2-е сутки госпитализации пациент был осмотрен врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ). Кинезологический статус на момент осмотра был достоверно не оценим ввиду проводимой седации и миорелаксации. Артериальное давление (АД) 175/90 мм рт.ст., ЧСС 86 /мин. По модифицированной шкале Рэнкина (МШР) – 5 баллов, модифицированному индексу мобильности Ривермид для отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) modified Rivermead mobility index (mRMI-ICU) – 0 баллов. Гравитационный градиент (ГГ) 45 градусов. Двигательный режим постельный.

Были поставлены краткосрочные цели – профилактика развития ПИТ-синдрома, составлен план реабилитационных мероприятий согласно состоянию пациента на 2-е сутки пребывания в ОРИТ: позиционирование в кровати с подъемом головного конца до 30-45°; кинезотерапия (пассивные упражнения динамического характера низкой степени интенсивности на мелкие группы мышц) в течение 10 минут 1 раз в день под контролем АД, ЧСС.

На вторые-третьи сутки ЦРТ заданная целевая температура тела пациента составила 35,5°С. Через 72 часа после инициации ЦРТ, пациент был согрет до Тт – 36,6°С.
По данным КТ-головного мозга на 4-е сутки госпитализации отмечалось уменьшение объема гематомы на 15 см3.

Состояние пациента через 24 часа после окончания ЦРТ – тяжелое. Уровень сознания: FOUR – 12 баллов (E-4, M-4, B-3, R-1).
В неврологическом статусе: анизокария D>S, тотальная афазия, грубая дизартрия, правосторонняя гомонимная гемианопсия; правосторонняя гемиплегия, правостороннее гемиигнорирование. NIHSS 31 балл. Шкала спастичности Ашфорт справа: -1 балл. МШР – 5 баллов, mRMI-ICU – 0 баллов.

Продолжена ИВЛ в режиме BiLevel: FIO2 - 50%; Pinsp – 13 H2O; Tinsp - 1,6 s; f - 12/min; Psupp - 14 H2O; PEEP - 6 H2O. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипертензии (АД 150/75 мм рт.ст).

На 4-е сутки пациент повторно осмотрен врачом ФРМ. Кинезологический статус: мышечная сила по шкале MRС справа – 0 баллов, оценка чувствительности по ноттингемской шкале затруднительна ввиду наличия у пациента тотальной афазии, мышечный тонус справа по шкале Ашфорт -1 балл. МШР – 4 балла, mRMI-ICU – 1 балл. Реакция на пробу с пассивным полуортостазом адекватна, ГГ 60 градусов. Двигательный режим полупостельный.

Краткосрочные цели реабилитационных мероприятий – профилактика развития ПИТ-синдрома, повышение толерантности к физической нагрузке, постепенная вертикализация пациента с учетом функциональных проб. Реабилитационный потенциал был оценен как низкий. Был скорректирован план реабилитационных мероприятий: позиционирование в кровати с подъемом головного конца до 45-60°, высаживание в кровати со спущенными ногами; кинезотерапия (пассивные упражнения динамического характера низкой степени интенсивности на мелкие и средние группы мышц, упражнения на стабилизацию торса в положении сидя) в течение 15 минут 1 раз в день под контролем АД, ЧСС. Механотерапия посредством прикроватного велотренажера на верхние и нижние конечности в пассивном режиме со скоростью 10 оборотов в минуту, с чередованием направления через каждые 2 минуты, общее время 20 минут, расстояние 400-600 метров.
На 7-е сутки пациент был отлучен от аппарата ИВЛ, состояние оценивалось как тяжелое, уровень сознания: FOUR – 16 баллов (E-4, M-4, B-4, R-4).

В неврологическом статусе: грубая дизартрия, правосторонняя гомонимная гемианопсия; правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 2-х баллов в руке и до 2-х баллов в ноге, правосторонняя гемигипестезия, правостороннее гемиигнорирование. NIHSS 10 баллов. Шкала спастичности Ашфорт: 0 баллов. МШР – 4 балла, mRMI-ICU – 3 балла.

На 12-е сутки состояние оценено как средней степени тяжести, уровень бодрствования: FOUR – 16 баллов (E-4, M-4, B-4, R-4).
В неврологическом статусе: умеренная дизартрия, правосторонняя гомонимная гемианопсия; правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3-х баллов в руке и до 4-х баллов в ноге, правосторонняя гемигипестезия, правостороннее гемиигнорирование. NIHSS 8 баллов. Шкала спастичности Ашфорт: 0 баллов. МШР – 4 балла, mRMI-ICU – 3 балла.

На 21-е сутки пациент осмотрен врачом ФРМ в динамике. АД 170/85 мм рт.ст., ЧСС 80 ударов в минуту. Кинезологический статус: мышечная сила по шкале MRС справа в руке до 3-х баллов, в ноге до 4-х баллов, оценка чувствительности по ноттингемской шкале: справа – 1 балл, мышечный тонус по шкале Ашфорт во всех конечностях 0 баллов. По МШР – 4 балла, mRMI-ICU – 4 балла. Реакция на пробу с пассивным ортостазом – адекватна, гравитационный градиент (ГГ) 90 градусов. Двигательный режим полупостельный. Пациент может под вербальным контактом второго лица сесть на краю кровати с опущенными ногами, с физической поддержкой второго лица стоять у кровати.

Краткосрочные цели реабилитационных мероприятий – повышение толерантности к физической нагрузке, мануальная вертикализация пациента с учетом функциональных проб. Реабилитационный потенциал был оценен как средний. Скорректирован план реабилитационных мероприятий: позиционирование в кровати с подъемом головного конца до 70°, обучение самостоятельному высаживанию в кровати со спущенными ногами, пересаживание в прикроватное кресло, мануальная вертикализация; кинезотерапия (пассивно-активные упражнения динамического характера средней степени интенсивности на средние группы мышц, упражнения на стабилизацию торса в положении сидя, стоя) в течение 20 минут 1 раз в день под контролем АД, ЧСС. Вертикализация и упражнения на координацию торса при помощи тренажера баланса, время экспозиции 10 минут. Механотерапия в прикроватном кресле посредством велотренажера с биологически-обратной связью (БОС) для тренировки на верхние и нижние конечности в пассивно-активном режиме со скоростью 10-15 оборотов в минуту, общее время 30 минут, 1 раз в день под контролем АД, ЧСС.

По стабилизации состояния пациент был переведен в госпитальную часть неврологического отделения, где были продолжены реабилитационные мероприятия в прежнем объеме с постепенным расширением двигательного режима.

После перевода в госпитальную часть отделения пациент осмотрен врачом ФРМ. АД 150/80 мм рт.ст, ЧСС 75 ударов в минуту. Кинезологический статус: мышечная сила по шкале MRС справа до 3-х баллов в руке и до 4-х баллов в ноге, оценка чувствительности по ноттингемской шкале: справа – 1 балл, мышечный тонус по шкале Ашфорт во всех конечностях 0 баллов. По МШР – 4 балла, mRMI-ICU – 4 балла. Реакция на пробу с ортостазом – адекватна, гравитационный градиент (ГГ) 90 градусов. Двигательный режим полупостельный.

Краткосрочные цели реабилитационных мероприятий – повышение толерантности к физической нагрузке, постепенная вертикализация пациента с учетом функциональных проб. Реабилитационный потенциал – высокий. Составлен план реабилитационных мероприятий: позиционирование в кровати с подъемом головного конца до 70°, высаживание в кровати со спущенными ногами, пересаживание в прикроватное кресло – 3 раза вдень, время экспозиции 2-3 часа, мануальная вертикализация; кинезотерапия в зале ЛФК на столе для кинезотерапии (пассивно-активные упражнения динамического характера средней степени интенсивности на средние группы мышц, а также на диагонали лопатки и таза; упражнения на стабилизацию и координацию торса в положении сидя, стоя) в течение 20 минут 1 раз в день, отработка фаз шага с дополнительной опорой ходунки-ролаторы под контролем АД, ЧСС. Механотерапия в положении сидя в прикроватном кресле посредством механотренажера с биологически-обратной связью (БОС) на верхние и нижние конечности в активном режиме со скоростью 40-50 оборотов в минуту, общее время 30 минут, расстояние 1500-2000 метров, 1 раз в день под контролем АД, ЧСС. Вертикализация при помощи тренажера баланса, время экспозиции 20 минут, 1 раз в день под контролем АД, ЧСС.

Обсуждение представленного клинического случая, посвящено вопросам ЦРТ и ранней реабилитации.

На долю ВМК приходится 10-20% всех инсультов. Летальность составляет 40% в месяц и 54% в год. Высокая летальность у не оперированных больных связана с отеком и дислокацией головного мозга.
За счет своевременной ранней интубации, начала проведения ИВЛ и сеанса ЦРТ у пациента с тяжело протекающим геморрагическим инсультом удалось добиться уменьшения объема внутримозговой гематомы на 60% без оперативного лечения.

У трети пациентов с ВМК при переводе на ИВЛ выявляются в дальнейшем ИВЛ ассоциированные пневмонии. У описанного пациента в связи с началом ранних реабилитационных мероприятий, своевременного начала антибактериальной терапии во время проведения сеанса ЦРТ, была исключена любая возможность возникновения пневмонии и сокращено время пребывания на аппарате ИВЛ до 7 суток. Уже на 12-е сутки на фоне ранних реабилитационных мероприятий в неврологическом статусе отмечалась положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в правых конечностях до 2-х баллов в руке и до 3-х баллов в ноге.

Профилактика вторичных осложнений ВМК, таких как тромбоз вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочных артерий, проводилась за счет перемежающийся пневмокомпрессии нижних конечностей с последующим использованием низкомолекулярных гепаринов.

Вывод:

У пациентов с ВНМК может отмечаться злокачественная гипертермия из-за сдвига «базовой точки температуры» в таламусе и вызывать некупируемую фатальную нейрогенную лихорадку. Ранняя диагностика и лечение методом ЦРТ может не только уменьшить зону перифокального отека головного мозга, но и улучшить прогностический исход пациента.

Список литературы:

1. Incidence and prognostic significance of fever following intracerebral hemorrhage / S. Schwarz [et al.] // Neurology. — 2000. — Vol. 54. — P. 354-361.
2. Rincon, F. Relationship between temperature, hematoma growth, and functional outcome after intracerebral hemorrhage [Electronic resource] / F. Rincon, p. Lyden, S. Mayer // Neurocritical Care. — 2013. — Vol. 18. — P. 45-53. https://doi.org/10.1007/s12028-012-9779-9
3. Использование гипотермии под контролем микроволновой радиотермометрии у больного с геморрагическим инсультом / С. С. Петриков, Г. Р. Рамазанов, Д. В. Чебоксаров [и др.] // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2022. – № 9. – С. 691-702. – DOI 10.33920/med-01-2209-07.