Искусство видеть

«Качественная диагностика начинается с формирования у будущего специалиста клинического мышления».

Ефимова В. П.

Виктория Павловна, расскажите, пожалуйста, что сегодня из себя представляет ультразвуковая диагностика, и как на неё влияют технические возможности оборудования?

Ультразвуковая диагностика развивается стремительными темпами и сегодня выходит на новый уровень. Появляются новые методики и технологии визуализации: расширенное исследование сердца, с оценкой деформации миокарда, тканевые, энергетические допплеровские методы, трехмерное, четырехмерное моделирование сердца, очень интересные цветовые, скоростные характеристики, эластография, контрастирование сердца. Сегодня в распоряжении врачей есть контраст, который можно вводить пациентам, а раньше мы для этих целей просто использовали физраствор. Всё это влияет и на качество медицинской помощи, и на структуру медицинской статистики. Сегодня мы находим много структур и аномалий. Раньше такого не было, но не потому, что люди стали больше болеть, а просто визуализационная способность оборудования улучшилась, технические возможности выросли в разы по сравнению с девяностыми годами. Сегодня есть более совершенные инструменты, которые позволяют нам видеть то, чего мы не видели прежде. Одним словом, технические возможности аппаратов растут и появляются новые возможности в диагностике.

Какие характеристики аппаратов имеют для вас принципиальное значение?

Я как врач, который занимается сердечно-сосудистым ультразвуком, выбираю определенного производителя. Я точно знаю, что эти аппараты хороши именно в сердечно-сосудистом ультразвуке. Каждый специалист знает своего производителя и в абдоминальном ультразвуке, и в акушерском. Совместить все эти качества в одной модели можно, но всё-таки лучше, когда есть такое разграничение. Я очень благодарна Правительству Москвы за приобретение ультразвукового оборудования высокого качества и экспертного класса. У нас, в городском здравоохранении, прекрасная аппаратура. Сейчас мы опережаем многие столицы Европы, занимая 4-е место по количеству и качеству аппаратов для диагностики. Да, к сожалению, они не российского производства, но наши производители равняются на эту планку, понимают, что нам нужно, и очень быстро учатся.

Сложно ли работать с современным оборудованием, учитывая большое количество новых опций, которые надо освоить?

Конечно достаточно сложно, но, когда врач диагностики овладевает такими знаниями и навыками, его значимость возрастает в разы. Да, нужно немало потратить сил и времени после работы, чтобы всё изучить, разобраться с новыми методиками, поиграть с моделированием сердца. Именно поэтому мне хочется, чтобы нагрузка на врачей диагностических направлений была соизмеримой и оставалось время на самообучение. Когда у врача диагностики постоянно большое количество пациентов, это ежедневный тяжёлый труд, и ресурсов на самосовершенствование просто не хватает. О каком обучении может идти речь, если к концу дня врач как выжатый лимон? Это плохо. Среди специалистов существует запрос на обучение, и всегда есть энтузиасты, готовые заниматься самообразованием, но всё же необходимо создать нашим докторам условия. Важно, чтобы у врачей было достаточно времени на образование, чтобы они могли учиться очно, а не онлайн. Если будет время у специалиста развиваться, будут расти перспективы и возможности диагностики.

 

Как вы относитесь к использованию искусственного интеллекта в диагностике?

Отличное направление, мне очень нравится искусственный интеллект. Я не боюсь, что он когда-нибудь заменит врача. Думаю, что искусственный интеллект – это прекрасная возможность для диагностов уйти от рутины, которая составляет 30-40% всех исследований. Кроме того, благодаря быстрой обработке больших массивов информации, ИИ умеет выявлять редкие патологии, он постоянно обучается и не устает. Это очень здорово и интересно, потому что является подспорьем для врача-диагноста и принесёт только пользу нашим пациентам.
Есть ли точные данные, сколько сейчас, в 2024 году, специалистов УЗД в России?

Могу сказать, что в городском здравоохранении Москвы около 3000 врачей, которые занимаются ультразвуковой диагностикой: около 1 тысячи – врачи функциональной диагностики и около 2 тысяч – врачи ультразвуковой диагностики. Кроме того, очень много врачей клинических специальностей, которые имеют сертификат по ультразвуку и используют в своей работе ультразвуковые методы, поэтому сложно посчитать точное количество. Тем не менее, мы испытываем в нашем направлении дефицит кадров по всей России, даже в Москве.

Сколько пациентов в день принимает врач УЗД?

Раньше считалось, что на ставку врача-функционалиста для проведения эхокардиографии приходилось где-то 7-10 человек в день. Сейчас, чтобы обеспечить доступность наших исследований, смотрят по 30-35 человек в среднем на одну ставку в день. И это только те, которые записаны, а есть ещё категории пациентов, которых врач смотрит без очереди. С онкологией, к примеру, цитовые – срочные пациенты. То есть, на самом деле количество пациентов гораздо выше. Это, конечно, очень сильно усложняет работу диагностов. Когда у тебя мало времени, есть серьёзный риск что-то пропустить, недосмотреть и в итоге неправильно поставить диагноз. Так у нас функционирует амбулаторная система. А в стационарной системе мы работаем до последнего пациента. Все врачи диагностики так же, как и клинических специальностей, уходят из своего отделения вместе с заведующим, дай бог часов в 18-19, хотя рабочий день заканчивается в 16:00. Но ни один доктор не уйдёт, пока остаются неосмотренные пациенты, мы все врачи старой закалки, мы давали клятву Гиппократа. Молодое поколение смотрит уже на это всё несколько иначе. Что ж, наверное, у них какая-то другая клятва.

Виктория Павловна, скажите, а сколько нам нужно специалистов, чтобы не перегружать врача и обеспечить доступность УЗИ?

Это больной вопрос и тема моего постоянного разговора с администрацией: чем больше будет специалистов в диагностическом звене, тем быстрее и качественнее будут ставиться диагнозы. Знаете, как хочется мне вернуться в советскую систему здравоохранения? Там приказами Министерства здравоохранения было чётко прописано, сколько нужно врачей тех или иных специальностей на определенное количество населения, коечный фонд, отделения реанимаций и так далее. Сейчас таких приказов нет, врачи ультразвуковой или функциональной диагностики работают с большим перегрузом и, кажется, этому нет конца и края. Я постоянно говорю на совещаниях, что доктора не могут так работать. Нельзя так работать, потому что за увеличением количества исследований может теряться их качество, а за этим всегда стоит жизнь наших пациентов. Когда в поликлиниках дают на эхокардиографию 12 минут, а по нормам положено 60, сами понимаете, какого качества может быть исследование. Конечно, в такой ситуации мы вынуждены приспосабливаться и проводить процедуру за 12-15 минут, а значит, сокращается протокол, что, в свою очередь, снижает точность и информативность диагностики, зато разгружает очередь жаждущих попасть на исследования. Здесь приходится находить золотую середину.

В чём принципиальная разница между советской и современной системами образования, и где мы проигрываем старой школе?

Глобальный и довольно серьёзный вопрос. Мне кажется, раньше у студентов было больше возможностей общаться с пациентами. Я, к примеру, училась делать уколы не на подушках и муляжах, а именно на живых людях. Сейчас пациенты могут сказать, что не желают, чтобы их смотрели студенты, и это их право. Конечно, стало больше муляжей, аппаратов-симуляторов, на которых можно учиться. Но я могу сказать точно, что симулятор не способен дать тот спектр знаний о пациенте, который студент получает при работе с реальным человеком. Это первое. Второе – переход ещё со школьной скамьи на тестовую систему оценки знаний, когда учащийся, вместо того чтобы анализировать, выбирает наугад вариант из списка готовых ответов. В результате к окончанию школы мы получаем человека, не имеющего навыков самостоятельного и логического мышления, способного действовать только в заданных рамках.

Что, на ваш взгляд, нужно изменить в системе подготовки медицинских кадров?

Надо менять условия приёма в ординатуру диагностических специальностей. Если у человека нет клинической подготовки, он не должен идти со студенческих лет в диагностику. Приведу пример из практики. Врач УЗД пришла после такой ординатуры. Проводит исследование органов брюшной полости, которые назначает клинический специалист, не обращая внимание на остальные органы. Видит патологию в матке, но нигде не указывает это. Спрашиваю, почему не сообщила никому? Отвечает, потому что не было указаний и направления на ультразвуковое исследование малого таза. А самостоятельно оценить важность этой информации она не смогла. Такой подход характерен для специалистов, не имеющих клинической подготовки. Поставлена задача посмотреть брюшную полость, она посмотрит, а если что-то случайно увидит в почке или в малом тазу, не будет на это внимание обращать, потому что проводить УЗИ почек или другой области ее никто не просил. И к чему мы идём? С такой системой образования мы, по сути, создаём поколение диагностов с туннельным мышлением. То есть, реорганизация должна начаться с уровня, когда мы специалиста только растим, начиная с первого курса, с формирования профессиональной картины мира и развития клинического мышления.

Какие тенденции сегодня прослеживаются в ультразвуковой диагностике?

Ультразвук сегодня идёт в массы, в клинические специальности, и очень активно развивается направление УЗИ-ассистированных осмотров. Когда узкий специалист владеет ультразвуковыми методами, это отличное дополнение к традиционному осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации. Достаточно мощно развивается ультразвук на скорой помощи. Он помогает выездным бригадам определить наличие или отсутствие внутреннего кровотечения, провести расширенную диагностику при травмах. Это очень серьёзное подспорье, которое упрощает маршрутизацию пациента, позволяет понять, нужна ли экстренная госпитализация. Также у нас есть прекрасная концепция «врач к пациенту», когда врач с аппаратом приходит к пациенту в смотровую. Но для осмотра необходимо затемнить окна, чтобы провести исследование качественно. Про это никто не подумал. И это значит, что изначально хорошая идея превращается, к сожалению, в профанацию, и врачи ультразвуковой диагностики, понимая это, обследуют пациентов у постели в смотровых и плачут горючими слезами. Мы работаем в темноте, у нас экран, визуализация и детализация патологии сильно зависит от темноты. Следовательно, от соблюдения всех условий, в которых врач диагностики осматривает пациентов, зависит и точность постановки диагноза.

Какие вы видите перспективы для дальнейшего развития ультразвука?

Возможности у ультразвука на самом деле безграничные. С помощью этого метода мы можем посмотреть нервы, суставы, лёгкие, мозг. Я видела людей, которые смотрят ультразвуком даже сосуды глаза. При хорошем владении ультразвуковым датчиком можно посмотреть практически всё. А хорошее владение, опять-таки, начинается с грамотно выстроенного процесса обучения будущего специалиста. Врачи должны как минимум год отработать в клинической специальности. Любой. Пусть это будет терапия, хирургия или кардиология, но врач должен понять сначала клинику. Чтобы видеть патологию надо очень хорошо знать норму и иметь клиническое и логическое мышление.

Виктория Павловна, что бы вы пожелали молодым специалистам, которые решили выбрать ультразвуковую диагностику своей специальностью?

В первую очередь, желаю своим молодым коллегам, чтобы они не боялись постигать что-то новое. Я часто читаю лекции и рассказываю своим студентам и тем врачам, которые обучаются на курсах повышения квалификации, что наша специальность, как, наверное, любая специальность в медицине, зависит от того, насколько мы готовы учиться. Мы не можем стоять на месте, потому что диагностика на месте не стоит, появляются новые методы, и мы должны меняться вместе с нашей специальностью, постоянно повышая свой профессиональный уровень.

Ефимова Виктория Павловна,
заведующая отделением функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУЗ КБ им. В. В. Виноградова Министерства науки и высшего образования РФ, врач высшей категории, к. м. н., заместитель главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Департамента здравоохранения г. Москвы