Це­ле­нап­рав­лен­ное ре­гу­ли­ро­ва­ние тем­пе­ра­ту­ры при тя­жё­лом ин­суль­те

Сас­кин В.А. 1,2, Веш­ня­ко­ва М.В. 2

1. ФГБОУ ВО СГМУ (Ар­хан­гельск) МЗ РФ
2. ГБУЗ Ар­хан­гель­ской об­ла­сти «Пер­вая ГКБ им. Е.Е. Во­ло­се­вич», Ре­гио­наль­ный со­су­ди­стый центр

Па­ци­ент Х., муж­чи­на, 59 лет, по­сту­пил в Ре­гио­наль­ный со­су­ди­стый центр (РСЦ) 07.08.2024 с остро раз­вив­шим­ся невро­ло­ги­че­ским де­фи­ци­том. За 1 час 15 ми­нут до по­ступ­ле­ния па­ци­ент упал до­ма, был су­до­рож­ный при­па­док, по­сле ко­то­ро­го воз­ник­ла сла­бость в пра­вых ко­неч­но­стях и на­ру­ше­ние ре­чи. Гос­пи­та­ли­зи­ро­ван бри­га­дой ско­рой ме­ди­цин­ской по­мо­щи. Из­вест­но, что па­ци­ент стра­да­ет ише­ми­че­ской бо­лез­нью сер­дца с по­стин­фаркт­ным кар­ди­ос­кле­ро­зом, в 2019 г. пе­ре­нёс аор­то­ко­ро­нар­ное шун­ти­ро­ва­ние в со­че­та­нии с про­те­зи­ро­ва­ни­ем аор­таль­но­го кла­па­на и ре­зек­ци­ей анев­риз­мы аор­ты. Кро­ме это­го, име­ет­ся ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь, са­хар­ный диа­бет 2 ти­па, мор­бид­ное ожи­ре­ние (ин­декс мас­сы те­ла 47,5 кг/м2). Из ме­ди­цин­ской до­ку­мен­та­ции по­лу­че­на ин­фор­ма­ция о по­сто­ян­ном при­еме ло­зар­та­на, би­со­про­ло­ла, ам­ло­ди­пи­на, аце­тил­са­ли­ци­ло­вой кис­ло­ты и вар­фа­ри­на.
При по­ступ­ле­нии в при­ем­ное от­де­ле­ние вы­пол­не­но обсле­до­ва­ние. На се­рии ком­пью­тер­ных то­мог­рамм (КТ) по­лу­че­ны изо­бра­же­ния суб- и су­пра­тен­то­ри­аль­ных струк­тур, оча­гов ише­ми­че­ско­го по­ра­же­ния не вы­яв­ле­но, шка­ла ASPECTS 10 бал­лов. Уро­вень гли­ке­мии 8,2 ммоль/л, тром­бо­ци­тов 195 тыс., МНО 2,5, АЧТВ 32,1 сек. При КТ-­ан­ги­ог­ра­фии со­су­дов го­лов­но­го моз­га вы­яв­ле­ны при­зна­ки тром­бо­за М1­сег­мен­та ле­вой сред­ней моз­го­вой ар­те­рии.

Тя­жесть невро­ло­ги­че­ско­го де­фи­ци­та по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) со­став­ля­ла 25 бал­лов (крайне тя­же­лый ин­су­льт) с кли­ни­кой по­лно­го ка­ро­тид­но­го син­дро­ма спра­ва.

С учё­том име­ю­щих­ся осо­бен­но­стей кли­ни­ко-­ла­бо­ра­тор­но-­ин­стру­мен­таль­ных дан­ных при­ня­то ре­ше­ние об ин­тер­вен­ци­он­ном ле­че­нии кар­ди­оэм­бо­ли­че­ско­го (по кри­те­ри­ям TOAST) ише­ми­че­ско­го ин­суль­та в ле­вом ка­ро­тид­ном бас­сейне. Па­ци­ент транс­пор­ти­ро­ван в ан­гио­рен­тген-­опе­ра­ци­он­ную для вы­пол­не­ния ме­ха­ни­че­ской тром­бо­эк­страк­ции (МТЭ) из це­реб­раль­ных ар­те­рий че­рез фе­мо­раль­ный до­ступ. В ле­вой об­щей сон­ной ар­те­рии ус­та­нов­лен про­вод­ни­ко­вый интро­дю­сер с ок­клю­зи­рую­щим бал­ло­ном, че­рез мик­ро­ка­те­тер в зо­ну ок­клю­зии за­ве­ден стент-­рет­ри­вер, вы­дер­жа­на экс­по­зи­ция 4 ми­ну­ты. Стент-­рет­ри­вер уда­лен при рас­кры­тии ок­клю­зи­рую­ще­го бал­ло­на и при ак­тив­ной тром­бас­пи­ра­ции. Ви­зу­аль­ный ос­мотр тром­бо­эк­страк­то­ра вы­явил на­ли­чие фраг­мен­тов крас­но­го тром­ба. При контр­оль­ном контр­а­сти­ро­ва­нии кро­во­ток по внут­рен­ней сон­ной ар­те­рии, пе­ре­дней моз­го­вой и сред­ней моз­го­вой ар­те­рии сле­ва вос­ста­нов­лен.

Контр­оль­ное КТ-­ис­сле­до­ва­ние про­ве­де­но че­рез 12 ча­сов по­сле МТЭ. На се­рии то­мог­рамм — сле­ва в ви­соч­ной, те­мен­ной и лоб­ной до­лях, остров­ке, в об­ла­сти ба­заль­ных ядер оп­ре­де­ля­ет­ся об­шир­ная зо­на ише­мии с нечет­ки­ми гра­ни­ца­ми об­щим раз­ме­ром при­мер­но до 10,0х5,0 см, диф­фуз­но по­вы­ше­на плот­ность че­че­ви­це­об­раз­но­го и хво­ста­то­го ядер сле­ва (до 44 ед. НU), ве­ро­ят­но за счет ге­мор­ра­ги­че­ско­го про­пи­ты­ва­ния. Су­же­но суб­арах­нои­даль­ное про­стран­ство, бо­роз­ды ле­во­го по­лу­ша­рия. Ком­пре­ми­ро­ва­ны бо­ко­вые же­лу­доч­ки. Су­жен III-й же­лу­до­чек. Дис­ло­ка­ция сре­дин­ных струк­тур го­лов­но­го моз­га сле­ва на­пра­во со­ста­ви­ла 4 мм. При пов­тор­ном КТ-­ис­сле­до­ва­ние че­рез 24 ча­са по­сле МТЭ вы­яв­ле­на до­пол­ни­тель­ная ги­по­ден­сив­ная зо­на в пра­вой лоб­ной до­ле 2,9х1,8 см. В ле­вом по­лу­ша­рии оп­ре­де­ля­ет­ся об­шир­ная зо­на ише­мии об­щим раз­ме­ром при­мер­но до 10,0х5,0 см, су­же­но суб­арах­нои­даль­ное про­стран­ство и бо­роз­ды ле­во­го по­лу­ша­рия, ком­пре­ми­ро­ва­ны бо­ко­вые же­лу­доч­ки. Дис­ло­ка­ция сре­дин­ных струк­тур впра­во до 4 мм. Око­ло­ство­ло­вые ци­стер­ны не из­ме­не­ны.

Вра­чеб­ным кон­си­лиу­мом при­ня­то ре­ше­ние о про­дол­же­нии в по­стре­пер­фу­зи­он­ном пе­рио­де даль­ней­шей кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии ише­ми­че­ско­го ин­суль­та, ос­лож­нен­но­го дис­ло­ка­ци­он­ным син­дро­мом и ге­мор­ра­ги­че­ской транс­фор­ма­ци­ей по ти­пу слив­ных пе­те­хий (тип 1b Гей­дель­берг­ской клас­си­фи­ка­ции).
Со вто­рых су­ток (08.08.2024) на­хож­де­ния в реа­ни­ма­ци­он­ном от­де­ле­нии (ОРИТ) от­ме­че­но по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,5 0С. Ли­хо­рад­ка ос­та­ва­лась реф­рак­тер­ной к фар­ма­ко­ло­ги­че­ским ме­то­дам кор­рек­ции и не ку­пи­ро­ва­лась при­емом не­сте­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов (несе­лек­тив­ные ин­ги­би­то­ры ЦОГ­1 и ЦОГ­2), па­ра­це­та­мо­ла, вве­де­ни­ем ли­ти­че­ской сме­си (ме­та­ми­зол на­трия в со­че­та­нии с ан­ти­ги­ста­мин­ны­ми пре­па­ра­та­ми/нейро­леп­ти­ка­ми). В то же вре­мя, по дан­ным до­об­сле­до­ва­ния, у па­ци­ен­та бы­ли ис­клю­че­ны при­зна­ки ин­фек­ци­он­но-­вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са.

С 16.08.2024 по­яви­лась воз­мож­ность оп­ти­ми­за­ции ин­тен­сив­ной те­ра­пии за счёт ме­ро­при­я­тий це­ле­нап­рав­лен­но­го ре­гу­ли­ро­ва­ния тем­пе­ра­тур­но­го ба­лан­са (ЦРТ). В те­че­ние по­сле­дую­щих 12 су­ток па­ци­ен­ту про­во­ди­лась неин­ва­зив­ная те­ра­пев­ти­че­ская ги­по­тер­мия. На­ми ис­поль­зо­ва­но устрой­ство тер­мо­ре­гу­ли­рую­щее ме­ди­цин­ское «Ги­по­терм» (ООО «Тор­го­вый Дом Мед­Мос») в мо­ди­фи­ка­ции ZLJ­2000I с ком­плек­тую­щи­ми — 2 тер­мо­ре­гу­ли­рую­щих оде­я­ла, ко­то­рые во вре­мя ис­поль­зо­ва­ния бы­ли раз­ме­ще­ны в один слой со­от­вет­ствен­но по­ло­же­нию па­ци­ен­та (од­но­ оде­я­ло бы­ло раз­ме­ще­но под па­ци­ен­том, вто­рое свер­ху). Из­ме­ре­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла па­ци­ен­та про­во­ди­лось в эзо­фа­ге­аль­ной по­зи­ции. Тем­пе­ра­ту­ра ох­лаж­де­ния цир­ку­ли­рую­щей жид­кос­ти ус­та­нов­ле­на в диа­па­зоне 9–11 0С. Вре­мя вы­хо­да устрой­ства на ре­жим эф­фек­тив­ной ги­по­тер­мии со­ста­ви­ло око­ло 30 ми­нут. Уда­лось до­стичь суб­феб­риль­ной тем­пе­ра­ту­ры и под­дер­жи­вать тем­пе­ра­ту­ру те­ла па­ци­ен­та ни­же 37,5 °C че­рез 6 ча­сов се­ан­са ЦРТ. По­боч­ных эф­фек­тов от ЦРТ в ви­де оз­но­ба и дро­жи за­фик­си­ро­ва­но не бы­ло. Че­рез 3 су­ток про­ве­де­ния ЦРТ на се­рии контр­оль­ных КТ (по срав­не­нию с ис­сле­до­ва­ни­ем от 15.08.24) со­хра­ня­ют­ся зо­ны ише­мии в пра­вом и ле­вом по­лу­ша­ри­ях го­лов­но­го моз­га, раз­ме­ры их пре­жние, умень­шил­ся отек, ча­стич­но рас­пра­ви­лись бо­ко­вые и III-й же­лу­доч­ки, умень­ши­лось сме­ще­ние сре­дин­ных струк­тур впра­во (про­зрач­ная пе­ре­го­род­ка ло­каль­но от­кло­не­на до 0.17 см). С 28.08.2024 стой­кий суб­феб­ри­ли­тет с эпи­зо­да­ми нор­мо­тер­мии.

В свя­зи с по­треб­но­стью про­длен­ной ис­кус­ствен­ной вен­ти­ля­ци­и лёг­ких (ИВЛ) на фоне тя­жё­ло­го ин­суль­та с об­ще­моз­го­вой симп­то­ма­ти­кой па­ци­ен­ту вы­пол­не­на верх­няя тра­хе­ос­то­мия. Че­рез 7 су­ток по­сле пре­кра­ще­ния ЦРТ со­сто­я­ние ос­лож­ни­лась раз­ви­ти­ем сеп­си­са на фоне дву­сто­рон­ней вен­ти­ля­тор-­ас­со­ции­ро­­ван­ной пнев­мо­нии (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis).

Об­щая дли­тель­ность пре­бы­ва­ния в ОРИТ РСЦ со­ста­ви­ла 42 кой­ко-­дня. По­сле пре­кра­ще­ния ИВЛ и де­ка­ну­ли­ро­ва­ния па­ци­ент пе­ре­ве­ден для про­дол­же­ния реа­би­ли­та­ци­он­ных ме­ро­при­я­тий в невро­ло­ги­чес­ком от­де­ле­нии РСЦ.
Ин­су­льт яв­ля­ет­ся ос­нов­ной при­чи­ной смер­ти и ин­ва­лид­но­сти [10]. Бы­ло до­ка­за­но, что ли­хо­рад­ка воз­ни­ка­ет у 90% па­ци­ен­тов с ин­суль­том в те­че­ние 7 дней и свя­за­на с вто­рич­ным по­вреж­де­ни­ем го­лов­но­го моз­га и худ­ши­ми ре­зуль­та­та­ми [5,6]. При по­вы­ше­нии тем­пе­ра­ту­ры на 1 °C ве­ро­ят­ность небла­го­при­­ят­но­го ис­хо­да уве­ли­чи­ва­ет­ся в 2,2 ра­за [9]. Од­на­ко, под­твер­жда­ю­щих дан­ных, что ли­хо­рад­ка яв­ля­ет­ся фак­то­ром рис­ка, ко­то­рый мож­но эф­фек­тив­но мо­ди­фи­ци­ро­вать и улуч­шать ис­хо­ды, недо­ста­точ­но. Ли­хо­рад­ка бы­ла свя­за­на с худ­ши­ми ис­хо­да­ми в круп­ных рет­рос­пек­тив­ных ис­сле­до­ва­ни­ях [5,9] и ме­та-
а­на­ли­зе [2].

Ли­хо­рад­ка спо­соб­ству­ет вто­рич­но­му по­вреж­де­нию го­лов­но­го моз­га по­сред­ством мно­же­ства ме­ха­низ­мов, вклю­чая уве­ли­че­ние ко­ли­че­ства воз­буж­даю­щих ами­но­кис­лот, об­ра­зо­ва­ние сво­бод­ных ра­ди­ка­лов
и де­по­ля­ри­за­цию ко­ры, а так­же вли­яет на ста­биль­ность ци­тос­ке­ле­та и це­лост­ность ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ско­го ба­рье­ра [7].

В ис­сле­до­ва­нии 2009 го­да оце­ни­вал­ся про­фи­лак­ти­че­ский под­ход с под­дер­жа­ни­ем нор­мо­тер­мии у па­ци­ен­тов с ост­рым по­вреж­де­ни­ем го­лов­но­го моз­га, про­де­мон­стри­ро­вав­ший сни­же­ние бре­ме­ни ли­хо­рад­ки без уве­ли­че­ния чис­ла ос­нов­ных неже­ла­тель­ных яв­ле­ний. Од­на­ко раз­ни­цы в кли­ни­че­ских ис­хо­дах про­де­мон­стри­ро­ва­но не бы­ло [1].

Недав­но опуб­ли­ко­ван­ное ис­сле­до­ва­ние INTREPID (Impact of Fever Prevention in Brain Injured Patients) яв­ля­ет­ся круп­ней­шим ран­до­ми­зи­ро­ван­ным кли­ни­че­ским ис­сле­до­ва­ни­ем мо­ду­ля­ции тем­пе­ра­ту­ры у па­ци­ен­тов с це­реб­ро­вас­ку­ляр­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми [3]. Ре­зуль­та­ты по­ка­зы­ва­ют, что про­фи­лак­ти­ка ли­хо­рад­ки воз­мож­на в ОРИТ с по­мо­щью устрой­ства для контр­оля тем­пе­ра­ту­ры. В этом ран­до­ми­зи­ро­ван­ном кли­ни­чес­ком ис­сле­до­ва­нии с уча­сти­ем 677 па­ци­ен­тов в кри­ти­чес­ком со­сто­я­нии с ин­суль­том уп­рав­ле­ние тем­пе­ра­ту­рой зна­чи­тель­но сни­зи­ло сред­не­су­точ­ную про­дол­жи­тель­ность ли­хо­рад­ки по срав­не­нию со стан­дарт­ной те­ра­пи­ей (0,37 °C в час про­тив 0,73 °C в час), но не ока­за­ло су­ще­ствен­ных вли­я­ний на фун­кци­о­наль­ный ис­ход че­рез 3 ме­ся­ца. Пре­до­твра­ще­ние ли­хо­рад­ки не уве­ли­чи­ло ко­ли­че­ство неже­ла­тель­ных эф­фек­тов, в том чис­ле смер­тность, ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния или сер­деч­но-­со­су­ди­стые ос­лож­не­ния.

Контр­оли­руе­мая нор­мо­тер­мия, пре­до­твра­щаю­щая по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры, мо­жет предупредить вто­рич­ное по­вреж­де­ние го­лов­но­го моз­га и улуч­шить фун­кци­о­наль­ный ре­зуль­тат, по­тен­ци­аль­но сни­жая ко­ли­че­ство ос­лож­не­ний без рис­ков, ко­то­рые свя­зан­ны с ис­поль­зо­ва­ни­ем на­ве­дён­ной ги­по­тер­мии. В со­вре­мен­ных ре­ко­мен­да­ци­ях по ле­че­нию ин­суль­та ре­ко­мен­ду­ет­ся пре­до­твра­щать и ле­чить по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры [4, 8]. На се­го­дняш­ний день ос­та­ют­ся во­про­сы на сколь­ко эф­фек­тив­но пре­до­твра­ще­ние по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры для сни­же­ния на­груз­ки, свя­зан­ной с ли­хо­рад­кой, и улуч­ше­ния ис­хо­дов.

Ли­те­ра­ту­ра:

1. Broessner G., Beer R., Lackner P. et al. Prophylactic, endovascularly based, long-t­erm normothermia in ICU patients with severe cerebrovascular disease: bicenter prospective, randomized trial. Stroke. 2009 Dec;40(12):e657-­65. doi: 10.1161/TROKEAHA.109.557652. Epub 2009 Sep 17. PMID: 19762706.
2. Greer D.M., Funk S.E., Reaven N.L. et al. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis. Stroke. 2008 Nov;39(11):3029-­35. doi: 10.1161/TROKEAHA.108.521583. Epub 2008 Aug 21. PMID: 18723420.
3. Greer D.M., Helbok R., Badjatia N. et al. Fever Prevention in Patients With Acute Vascular Brain Injury: The INTREPID Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 Sep 25:e2414745. doi: 10.1001/jama.2024.14745. Epub ahead of print. PMID: 39320879; PMCID: PMC11425189.
4. Greenberg S.M., Ziai W.C., Cordonnier C. et al. American Heart Association/American Stroke Association. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022 Jul;53(7):e282-­e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000407. Epub 2022 May 17. PMID: 35579034.
5. Kammersgaard L.P., Jørgensen H.S., Rungby J.A. et al. Admission body temperature predicts long-t­erm mortality after acute stroke: the Copenhagen Stroke Study. Stroke. 2002 Jul;33(7):1759-­62. doi: 10.1161/01.str.0000019910.90280.f1. PMID: 12105348.
6. Marion DW. Controlled normothermia in neurologic intensive care. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2 Suppl):S43-­5. doi: 10.1097/01.ccm.0000110731.69637.16. PMID: 15043227.
7. Polderman K.H. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit. Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality--Part 2: Practical aspects and side effects. Intensive Care Med. 2004 May;30(5):757-­69. doi: 10.1007/s00134-­003-­2151-­y. Epub 2004 Feb 6. PMID: 14767590.
8. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-­e418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211. Epub 2019 Oct 30. Erratum in: Stroke. 2019 Dec;50(12):e440-­e441. doi: 10.1161/STR.0000000000000215. PMID: 31662037.
9. Reith J., Jørgensen H.S., Pedersen P.M. et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet. 1996 Feb 17;347(8999):422-­5. doi: 10.1016/s0140-­6736(96)90008-­2. PMID: 8618482.
10. Tsao C.W., Aday A.W., Almarzooq Z.I. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-­2022 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2022 Feb 22;145(8):e153-­e639. doi: 10.1161/CIR.0000000000001052. Epub 2022 Jan 26. Erratum in: Circulation. 2022 Sep 6;146(10):e141. doi: 10.1161/CIR.0000000000001074. PMID: 35078371.

Ав­то­ры:

САС­КИН Ви­та­лий Алек­сан­дро­вич – к. м. н., врач ане­сте­зио­лог-­реа­ни­ма­то­лог, за­ве­дую­щий от­де­ле­ни­ем реа­ни­ма­ции и ин­тен­сив­ной те­ра­пии, ру­ко­во­ди­тель Ре­гио­наль­но­го со­су­ди­сто­го цен­тра ГБУЗ Ар­хан­гель­ской об­ла­сти «Пер­вая ГКБ им. Е. Е. Во­ло­се­вич», до­цент ка­фед­ры ане­сте­зио­ло­гии и реа­ни­ма­то­ло­гии ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ, Ар­хан­гельск, Рос­сия

ВЕШ­НЯ­КО­ВА Ма­рия Вла­ди­ми­ров­на – врач ане­сте­зио­лог-­реа­ни­ма­то­лог, от­де­ле­ние реа­ни­ма­ции и ин­тен­сив­ной те­ра­пии ГБУЗ Ар­хан­гель­ской об­ла­сти «Пер­вая ГКБ им. Е. Е. Во­ло­се­вич»