Понять, чтобы помочь

Коммуникация между врачом и пациентом становится ключевым элементом терапевтического процесса. От грамотно выстроенного диалога зависит доверие, соблюдение рекомендаций и, в конечном итоге, успешность лечения. Как умение общаться влияет на процесс выздоровления, и какие приёмы помогут наладить контакт? Секретами профессионального мастерства с редакцией «МедМос Медиа» поделился Максим Александрович Карпенко, детский пульмонолог, к.м.н, автор книги «ДОСТУЧАТЬСЯ ДО ПАЦИЕНТА: 87 приёмов эффективной коммуникации».

Диагноз не приговор

Самая частая проблема на приёме – трудности в принятии пациентом диагноза. К примеру, у ребёнка все критерии бронхиальной астмы, приступы уже не всегда удается купировать дома – госпитализировался в реанимацию. На приёме мама сообщает, что три врача подтвердили астму, но она с этим категорически не согласна. Видимо, она хочет услышать от меня, что астмы нет. И тут дилемма. Я понимаю, что это астма, но если я сейчас скажу правду, то она пойдёт искать других пульмонологов и, возможно, найдёт того, кто скажет «нет, это не астма». А ребёнок и дальше будет болеть. Как быть? Для начала я выявляю источник страхов. Как правило, это связано со стереотипными представлениями об астме и картинками из фильмов, когда человек задыхается и тянет ко рту баллончик, который спасает лишь на короткое время. Моя задача – развеять этот страх. Я говорю, что такие ситуации были очень давно, когда не было эффективных препаратов и астму не лечили, а лишь купировали приступ. Сейчас всё иначе. В подтверждение своих слов привожу примеры известных спортсменов с астмой, которые получают золото на Олимпийских играх. Диагноз пока не озвучиваю, беру паузу. Предлагаю полечиться, понаблюдать, встретиться через месяц и уже тогда обсудить астма это или нет (пробная базисная терапия). Через месяц приходят довольные, счастливые родители. У них уже небулайзер покрылся пылью, потому что они его не использовали. Ребёнок ходит в школу, не болеет, занялся спортом. И всё это за один месяц!
И тут я говорю, смотрите, мы лечились от астмы, и вам помогло. Видите, это не страшно, это эффективно. И мама тогда уже соглашается: «Да, это не страшно. Мы видим, что это астма. Давайте лечиться».

В борьбе со скепсисом

«Нам ничего не помогает, мы вообще сомневаемся, стоит ли это всё делать». Отрицание эффекта лечения – ещё одна распространённая проблема, с которой необходимо работать, так как очень важно её не бросать ради выздоровления ребенка. Бывает так, что родители не видят эффекта и теряют веру в терапию. К примеру, ребёнок с бронхолёгочной дисплазией находится на кислородотерапии дома. Малыш родился недоношенным, у него диагностировали лёгочную гипертензию, да ещё и длительная домашняя кислородотерапия. Конечно, мама очень расстроена и взволнована. В такой ситуации очень важно подчеркнуть положительный эффект от терапии, помочь родителям увидеть результат. Можно, например, напомнить, что ещё недавно ребёнку нужно было повышать концентрацию кислорода, а сейчас нет такой необходимости. Мама соглашается, замечает, что и сатурация выше, и небулайзер реже приходится использовать. И так наводящими вопросами я акцентирую внимание на положительных моментах терапии, которые, может быть, не всегда видны на общем фоне. Да, ребёнок всё ещё нуждается в терапии, но мы показываем, что она работает, эффект есть и нужно набраться терпения и продолжить лечение.

Когда врач слишком молод

Молодой врач сидит на приёме, к нему пришли пациенты. Он проводит осмотр и озвучивает диагноз – астма. Реакция пациента: да он ничего не знает, молодой ещё, вот и разбрасывается диагнозами. То, что пациент думает именно так, можно понять во время разговора, потому что родители сразу очень остро реагируют. «Какая астма? Да не может быть!
А с чего вы взяли? Нет, мы вам не верим». Здесь можно привлечь более опытного коллегу и представить пациенту второе мнение. Молодому врачу можно так и сказать: «Да, у меня опыт пока всего два года, а вот у нашего заведующего отделением двадцать лет. Давайте мы его позовём и спросим». Можно направить на консультацию к своему руководителю или старшему коллеге. Это простой и эффективный приём, который помогает убедить пациентов, если они сомневаются в компетенциях врача. Дополнительный эффект для врача со стороны пациента будет признание его высокой профессиональной компетенции, так как его заключение будет совпадать с мнением опытного эксперта
в этом вопросе.

В гостях у доброго волшебника

Как завоевать доверие маленького ребёнка? Тема, которой в моей книге посвящена отдельная глава, потому что от этого может зависеть и настрой родителей, и успех лечения. Можно завлечь ребёнка игрой, обратить внимание на элементы одежды, обсудить героев мультфильма. Внешний вид кабинета тоже очень важен для построения коммуникации. Чем больше элементы интерьера будут привлекать ребёнка, тем проще врачу работать. Я не мог в поликлинике изменить оформление кабинета, но у меня была дежурная игрушка на столе, которая мне очень помогала. Можно также сделать принт на халате или на шапочке, и ребёнок сразу обращает на это внимание, и тут можно уже с ним завязать разговор: «А вот смотри, у меня здесь пингвин. Смотрел мультик про пингвина?» Ребёнок начинает с увлечением отвечать на вопросы врача. Таким образом, появляется доверительный интервал, и врач может во время разговора провести все нужные обследования. А если доверия не будет, ребёнок может капризничать и не идти на контакт. Бывает так, что открывается дверь, а ребёнок упёрся руками и ногами и кричит «не пойду, там уколы». Здесь надо переключить внимание и создать ощущение безопасности. Можно провести по кабинету и показать, что никаких иголок и шприцов тут
нет. Можно даже сказать: «Я не умею делать уколы, их в другом кабинете делают». Если ребенок боится аускультации – я даю ему фонендоскоп в руки и говорю: «Вот, держи это моя игрушка. Попробуй, приложи к себе. ­Видишь, это не больно». Он проверяет, смотрит – да, действительно, не больно. И так, геймифицируя процесс осмотра, я беру фонендоскоп, и мы вместе начинаем слушать лёгкие.

Взрослый разговор

Подросток использовал вейп и возникло повреждение лёгких. Врачи ему как человеку взрослому сказали прямо, что повторное использование вейпа может закончиться смертью. Но через пару месяцев он опять поступил в больницу с лёгочным кровотечением. Это состояние возникло либо из-за курения обычных сигарет, либо из-за пассивного курения. При госпитализации он сказал: «Ну, я же вейп не курил, мне запрещали, вроде бы, только вейп, а обычные – нет. Но я не курил!». Курил или нет – останется на совести подростка. В такой ситуации коммуникация должна быть не столько с родителем, сколько с пациентом, потому что он уже взрослый и сам отвечает за свои действия. Чтобы убедить его в серьёзности последствий, мы выбрали приём сравнения с наихудшим прогнозом – показали ему в окошко патологоанатомическое отделение и сказали, что можно однажды оказаться там, если и дальше курить, или даже стоять рядом с теми, кто курит. Это реальный прогноз и только от тебя зависит, случится это или нет. И ребёнок всё-таки нас услышал! Уже три с половиной года прошло с тех пор, он прекрасно себя чувствует, жалоб нет. Он не курит и держится подальше от тех, кто курит.

Жёсткий аргумент

«Курил, курю и курить буду», – заявляет на приёме папа ребёнка-астматика в ответ на мои попытки объяснить, что сигаретный дым очень вреден, ребёнок от него задыхается. Всё это в конце концов может закончиться реанимацией, но папа уверен, что мои опасения – полная ерунда. Он не собирается менять свои привычки, он даже из дома не будет выходить на перекур. Как мне поступить? Я вижу, что папа защищается, думая, что я его обвиняю. Тогда я смещаю акцент и говорю: «Вы ведь планируете ещё детей? Потому что этот ребёнок с бронхиальной астмой в один прекрасный день может задохнуться, если курить рядом с ним… И скорая может не успеть оказать ему помощь. Вы готовы к этому?» И вопросительно смотрю на папу. В этот момент у него происходит перезагрузка, он начинает понимать, что всё действительно очень серьёзно. После минуты молчания он смотрит на меня и спрашивает: «Доктор, это действительно так опасно?» То есть до этого момента он пропускал мои слова мимо ушей, не придавал им значения. И только такие категоричные и резкие формулировки, как «смерть», «реанимация», «задохнётся», помогли достучаться до пациента. Папа перешел на никотиновый аэрозоль и старается бросить курить, потому что на кону жизнь его ребенка!

Эмоции в узде

Пациент открывает дверь с ноги, орёт на врача, требует срочно решить его проблему. Такие ситуации, к сожалению, в нашей практике встречаются если не каждый день, то через день. И даже если пациента удалось успокоить, и он ушёл довольный (даже сказал врачу спасибо!), отрицательные эмоции у врача никуда не делись. От такого общения врач ещё долго может испытывать раздражение, а в кабинет уже заходит следующий пациент. И если возникнет какой-то триггер в общении, доктор может сорваться и сам спровоцировать конфликтную ситуацию. Как успокоиться и продолжить работу, если вывели из себя? Нужно попробовать перевести всё в шутку или просто выйти из кабинета, переключиться на физическую активность. Я так часто делал, когда был участковым педиатром. Выходил в коридор, включал диктофон на телефоне и говорил всё, что я думаю об этой ситуации. Это помогало успокоиться. А после приёма я иногда включал запись и слушал. И даже самому порой смешно становилось, насколько я смог выйти из себя. Да, родители могут вести себя вызывающе, но моя задача помочь ребёнку. А если дать волю эмоциям – пациент уйдёт, и ребёнок не получит лечения. Тут важно переключиться, упокоиться, а дальше уже вести конструктивный разговор.

Игра вдолгую

Я для себя решил, что врачу, чтобы не выгорать профессионально, нужно развиваться в нескольких направлениях для переключения. Я стараюсь развиваться в трёх направлениях: врачебная деятельность, научные исследования и работа со студентами. Ещё очень помогает спорт. Утром студенты – вечером пациенты, утром пациенты – вечером научные исследования. Не успеваю устать от одного вида деятельности. А если каждый день будет как «день сурка», через 1–2 года работа уже перестанет радовать и начнут раздражать в ней даже мелочи. Одним словом, профилактика профессионального выгорания – работа вдолгую. Это отдельная проблема, на которую тоже нужно обращать внимание молодых специалистов. Свою книгу я писал как раз для молодых врачей, для ординаторов, потому что сам когда-то был таким и сталкивался со всеми этими проблемами.

Каждый врач по своей натуре ещё и психолог. Профессиональная деятельность заставит каждого рано или поздно стать психологом и точно определять моменты, когда можно пошутить, когда промолчать, а когда высказать всё напрямую. Но на это молодому специалисту нужно время – несколько лет. Как правило, это время наполнено стрессом, агрессией, жалобами на врача. И самое главное – от этого могут страдать пациенты, потому что в отсутствии взаимопонимания сложно обеспечить адекватное лечение. И чтобы облегчить начинающим врачам этот путь, я написал свою книгу.